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コスモウォーターのお届けエリアは本州・四国・九州地域までとなっております。
あらかじめご了承いただけます様、お願いいたします。

お名前		漢　　字	（例）山田太郎
		フリガナ	（例）ヤマダタロウ(全角)
		生年月日	年 月 日 （例）1970年1月29日
		世帯人数	人 （例）4人

ご住所		郵便番号	半角数字　（例）1234567
		都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
		市区町村 　丁番地号	（例）渋谷区恵比寿1-21-10
		ビルマンション名	（例）えびすアシストビル3F

ご連絡先		TEL	半角数字　（例）03-3446-1191
		携帯TEL	半角数字　（例）090-0000-0000
		メールアドレス	半角英数字　（例）abc＠j-s-m.com

お申し込み内容		お水の種類	選択してください 富士の滴12L（3,780円/2本） 古都の天然水12L（3,360円/2本） ・初回は代金引換にてお届けいたします（送料無料）。代金2本分をご用意ください。 ・水の種類は契約後でもフリーダイヤルにより変更可能です。
		２回目以降の 　支払い方法	選択してください 口座振替支払い クレジットカード支払い 口座振替の場合、初回お届け時に口座振替用紙が添付されます。 クレジットカード支払いの場合、お電話にて番号のご確認をいたします。
		月々のお水の 　配達セット数	選択してください 1セット 2セット 全て2ボトル／1セットとなっております。ご注意ください。
		サーバータイプ	ロング(床置タイプ) ショート(卓上タイプ)
		2回目以降 　お届け周期	10日に1回 15日に1回 20日に1回 30日に1回
		お受け取り 　指定日	月 日 ※通常の場合、お申し込み日から7日前後での配送となりますが、諸事情によりご希望日からずれてしまうことがございます。予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
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